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Dialyse in Berlin
Anmeldung
Wir freuen uns auf Ihre Anfrage als Feriendialysegast in Berlin.
Bitte füllen Sie das nachfolgende Formular aus. Wir werden uns umgehend bei Ihnen melden.
Gerne nehmen wir Ihre Anfrage auch telefonisch entgegen
Gewünschte Schulung
bitte wählen
Typ 2 Diabetiker ohne Insulinbehandlung
Typ 2 Diabetiker mit einmal täglicher Insulininjektion (BOT)
Typ 2 Diabetiker mit zweimaliger insulininjektion (konventionelle Therapie)
Typ 2 Diabetiker mit mahlzeitenbezogener insulinbehandlung (3-4x/Tag)
Typ 1 Diabetiker
Hochdruck Schulung
Vorname
Name
Anschrift
Telefon
Email
Diabetes erkrankt
bitte wählen
nein
Nur mit Diät behandelter Diabetiker
Typ 1 Diabetiker mit intensivierter Therapie
Typ 1 Diabetiker mit Pumpentherapie
Typ 2 Diabetes ohne medikamentöse Therapie
Typ 2 Diabetes mit nicht insulinären Medikamenten
Typ 2 Diabetes mit einmaliger Insulininjektion/Tag (BOT)
Typ 2 Diabetes mit zweimaliger Insulininjektion/Tag (konventionelle Therapie)
Typ 2 Diabetes mit mahlzeitenbezogener Insulintherapie (3-4 Spritzen)
Nieren erkrankt
bitte wählen
ja
nein
DMP Diabetes
bitte wählen
ja
nein
weiß nicht
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DMP Disease-Management-Programm
Das DMP ist ein Programm, mit dem ihre Krankenkasse die ärztliche Betreuung des Diabetikers besonders unterstützt. Sie haben sich vor geraumer Zeit in dieses Programm eingeschrieben und werden nun jedes Quartal von ihrem Arzt auf Diabetesfolgeerkrankungen untersucht, hierzu zählen auch Blut- und Urinuntersuchungen sowie die Untersuchung der Füsse.
mehr Info
hier
und
hier
Derzeitige Therapie
bitte wählen
Nur Diät
Typ 1 Diabetiker mit intensivierter Therapie
Typ 1 Diabetiker mit Pumpentherapie
Verdacht auf Schwangerschaftsdiabetes, noch ohne medikamentöse Therapie
Typ 2 Diabetes ohne medikamentöse Therapie
Typ 2 Diabetes mit nicht insulinären Medikamenten
Typ 2 Diabetes mit einmaliger Insulininjektion/Tag (BOT)
Typ 2 Diabetes mit zweimaliger Insulininjektion/Tag (konventionelle Therapie)
Typ 2 Diabetes mit mahlzeitenbezogener Insulintherapie (3-4 Spritzen)
Überweisung vorhanden
bitte wählen
ja
nein
Überweisender Arzt
Insulin
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ja
nein
Tabletten
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ja
nein
Kreatininwerte
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Terminwunsch
Terminwunsch
von
bis
Wochentage
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Montag/Mittwoch/Freitag
Dienstag/Donnertag/Samstag
Dialyseschicht
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Frühschicht
Mittagsschicht
Spätschicht
Hepatitis B pos.
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Nein
Hepatitis C pos.
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Ja
Nein
HIV pos.
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Ja
Nein
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