Dialyse in Berlin

Dialyse in Berlin

Punktion


Dialyse in Berlin - Shunt

Punktionstechniken

Grundsätzlich sollte vor jeder Shuntpunktion eine sog. Punktionsanamnese erhoben werden. Dazu ist es wichtig, sich einen Gesamteindruck von dem Shunt zu verschaffen. Es ist wichtig, durch tasten, auskultieren mit dem Stethoskop , welches m.E. wichtiger für den Shunt, als zum Blutdruck messen ist, die Bestimmung der Flußrichtung zu erkennen, die Lage der Anastomose festzustellen und wie und wo am günstigen eine Punktion vorzunehmen ist.

Hilfreich sind hier auch ein evtl. vorhandener OP – Bericht, eine Zeichnung des OP-Situs, eine Doppler - oder gar Farbdopplersonographie, wobei man davon ausgehen kann, dass ein 800ml Flow, bzw. ein Minimum von 600ml im zu punktierenden Shuntgefäß als Mindestvoraussetzung für eine erfolgreiche Punktion und speziell für eine effektive Dialyse anzusehen ist.

Den genauen Verlauf des Shunts sollte man durch tasten erkennen. Ebenso bestehende Aneurysmen und Stenosen. Zur Punktion muss der Arm bequem für den Patienten und Punktierenden gelagert werden.

Eine Reinigung und Desinfektion des Shunts ist, wie bereits erwähnt, durchzuführen.
Bei aller Anspannung und Konzentration der punktierenden Pflegekraft, gerade bei schwierigen Shuntverhältnissen, ist auch immer an die psychische Situation bzw. Betreuung des Patienten gedacht werden. Unsicherheit und Angst sind durchaus auch nach mehreren Dialysen und vielen Shuntpunktionen noch eine psychische Belastung für den Patienten.

Eine schmerzarme Punktion durch lokal anästhesierende Salben oder Sprays, wie Xylocainspray oder EMLA Creme zu ermöglichen, ist ein Versuch wert. Die Wirkung lässt aber in der Praxis meist zu wünschen übrig. Außerdem dürfte eine Shuntpunktion unter sterilen Bedingungen durch die Benutzung dieser Anästhetika kaum mehr möglich sein.
Die Stauung mit ca. 50 – 100 mm Hg mittels eines Blutdruckmessgerätes, ist ausreichend, um eine gute Darstellung des Shuntgefäßes zu erhalten. Es sollte immer nur so viel gestaut werden, wie unbedingt nötig. Der Gebrauch einer Staubinde oder eines Stauschlauches ist zu vermeiden, da eine Kontrolle des jeweiligen Stauungsdruckes nicht möglich ist.

Kunstoffinterponate aus PTFE oder Goretex werden prinzipiell nicht gestaut. Eine Punktion ist problemlos durchführbar.

Die Punktion sollte zügig, aber nicht ruckartig, in einem Winkel von ca. 30° erfolgen.
Die Spitze der Punktionskanüle sollte nach oben zeigen, da es dadurch zu einer geringeren Gewebstraumatisierung, einer selteneren Blutung aus der Punktionsstelle und zu einer wesentlich herabgesetzten Gefahr der Verletzung der Gegenwand des Gefäßes kommt. Man muss jedoch immer bedenken, dass Shuntvenen arterialisierte Gefäße mit einer guten Pulsation sind und man mit einer Ablenkung der Kanüle bei der Punktion rechnen muss. Es ist daher ratsam, dass Gefäß mit zwei Fingern regelrecht zu fixieren.


Bei den Punktionstechniken unterscheidet man drei Arten.

Die Arealpunktion

Bei dieser Punktionsart wird ein gewisser Bereich für die arterielle und venöse Punktion ausgewählt und immer wieder punktiert. Die Folge sind aneurysmatische Erweiterungen des Gewebes in diesem Bereichen. Aus diesen Bereichen kann sich später ein Shuntverschluss oder eine Shuntinfektion entwickeln. Auch später auftretende Stenosen hinter den Aneurysmen sind nicht selten. Die Arealpunktion ist somit als eine ungeeignete Punktionstechnik anzusehen, obwohl sie doch leider immer wieder durchgeführt wird.

Die Knopflochpunktion

Sie ist ebenfalls aus prinzipiellen Erwägungen abzulehnen, da hier zwei oder drei konstante Punktionsstellen für die arterielle und venöse Punktion ausgewählt werden. Wichtig ist bei dieser Technik, dass immer der gleiche Stichkanal getroffen wird und der Wundschorf vorher entfernt wird, damit dieser nicht in den Stichkanal geschoben wird. Das dies mit ziemlicher Sicherheit nicht möglich sein wird, und der Wundschorf einen idealen Nährboden für Keime darstellt, ist diese Punktionstechnik allein aus hygienischen Gründen als ungeeignet anzusehen.

Die Strickleiterpunktion

Sie ist somit die einzig geeignete Punktionstechnik, da hier die gesamte Länge des Shunts gleichmäßig ausgenutzt wird, wobei man bei jeder Dialyse mit der Punktionsstelle einige Millimeter weiterrückt und zum Schluss wieder vorne beginnt. Eine Traumatisierung und Narbenbildung konzentriert sich nicht auf einen begrenzten Bereich. Eine Aneurysma – oder Stenosenbildung wird meist vermieden. Für Kunstoffinterponate ist die Strickleiterpunktion die einzig akzeptable Punktionsmethode. Außerdem gewährleistet diese Technik eine gleichmäßige und somit auch im kosmetischen Sinne vorteilhafte Ausprägung der gesamten zu punktierenden Shuntstrecke.

Auch wenn die Fehlpunktion selbstverständlich keine Punktionsmethode ist, so passiert es doch selbst der noch so erfahrenen Pflegekraft hin und wieder, dass eine oder sogar beide Punktionskanülen nicht richtig platziert werden können. Gerade das Mittel der Wahl, die Strickleiterpunktion, bei der immer wieder an neuen Stellen punktiert werden muss, fordert bei relativ frischen Shunts eine Fehlpunktion gelegentlich gerade zu heraus.

Man sollte in so einem Fall grundsätzlich Ruhe bewahren und versuchen, eine Lagekorrektur der Kanüle nach nochmaliger Prüfung von Punktionsrichtung und – Winkel durchzuführen. Dies sollte jedoch niemals ohne vorherige Stauung geschehen. Ggf. ist die Kanüle zu ziehen, sofern Korrekturversuche nicht zum Erfolg führen (Cave Heparin). Wenn durch eine Neupunktion eine 2 – Nadel Dialyse nicht zu erreichen ist, so bietet sich hier das Single – Needle Verfahren an.
Man sollte sich auch generell nicht scheuen, einen Kollegen zu bitten, die Neupunktion vorzunehmen, wenn man sich selbst nicht oder nicht mehr sicher ist.
Abschließend sei noch bemerkt, dass eine Punktion in einen verschlossenen Shunt ein Zeichen einer schlechter Shuntanamnese ist, denn:
Einen Shuntverschluss diagnostiziert man nicht nach dem dritten Punktionsversuch, sondern vor dem ersten!

Nachsorge der Punktionsstellen

Nach der Entfernung der Punktionskanülen können kooperative Patienten die Punktionsstellen selbst abdrücken. Wichtig ist hierbei, die individuelle Einbeziehung des Patienten.
Hierbei wird bei Patienten, die noch nicht selbst „abgedrückt" haben, zuerst das Blut zurückgegeben.

Nachdem die arterielle Nadel gezogen wurde, erfolgt dann das Abdrücken unter Aufsicht. Die Punktionskanüle sollte flach gezogen, dann erst punktuell komprimiert werden. Es sind eigentlich pro Einstich zwei Öffnungen zu komprimieren. Dieses muss beachtet werden. Die äußere von beiden kann man sehen. Den inneren Einstich im eigentlichen Shuntgefäß kann man nicht sehen, dort ist aber richtig Druck drauf und dort sollte punktgenau dosiert abgedrückt werden.
Abgedrückt wird immer nur so stark, dass der Blutfluss in der Shuntvene nicht unterbrochen wir. Das Pulsen des Shunts muss immer noch zu fühlen sein.

Die Abdrückzeit beträgt in der Regel 15 Minuten und wird individuell festgelegt.
Das Abdrücken wird mit einem sterilen, pflaumengroßen Mulltupfer durchgeführt.
Nach Ende der Abdrückzeit wird der Tupfer entfernt und mittels eines Shuntpflasters verschlossen.
Spätestens am nächsten Morgen kann der Patient die Tupfer entfernen.
Auf ein Anlegen eines zusätzlichen Verbandes kann eigentlich verzichtet werden, obwohl einige Patienten dieses wünschen. Im Falle eines Verbandes sollten Mullbinden dabei dem Vorzug vor den elastischen Binden gegeben werden, da elastische Binden automatisch straffer gewickelt werden. Beim Binden sollte auf jeden Fall streng auf lockeren Sitz geachtet werden.

Literaturnachweis: Schönweiß, G., Dialysefibel, Abakiss Verlag, Bad Kissingen 1996, Franz, H. E. (Hrsg.), Dialyse 1992, Wissenschaftliche