Dialyse in Berlin

Dialyse in Berlin

Der Shunt



Für die Hämodialyse benötigt man einen Gefäßzugang, der ausreicht, um dem Patienten 200-400 ml Blut pro Minute entnehmen, reinigen und zurückgeben zu können. Idealerweise geschieht dies durch die Anlage eines Dialyseshunts, weitere Möglichkeiten sind zentrale Venenkatheter oder Gefäßprothesen.

Die natürlichen Blutgefäße des Menschen sind nicht dafür geeignet, solche Blutmengen auf unkomplizierte Weise zugänglich zu machen. In den Venen, die direkt unter der Haut liegen und daher gut zu punktieren sind, ist der Blutfluss nicht ausreichend. Die Arterien dagegen liegen zum einen in der Tiefe verborgen und sind deshalb schwieriger zu finden. Zum anderen ist eine Punktion der Arterien sehr schmerzhaft. Deshalb muss für eine dauerhafte (chronische) Hämodialyse operativ ein spezieller Gefäßzugang geschaffen werden, ein so genannter Shunt (Nebenschluss, Parallelleitung).

Dialyse in Berlin - Shunt

Im Normalfall erhalten dialysepflichtige Patienten heute bei der Shunt-Operation eine Ciminofistel. Dabei wird am Unterarm des Patienten ein Kurzschluss meist zwischen der Arteria radialis und der Vena cephalica geschaffen, indem diese aneinander genäht werden. Vor der Operation werden in der klinischen Untersuchung, mit Hilfe von Ultraschall (Sonographie) und gegebenenfalls auch durch röntgenologische Darstellung der Blutgefäße nach Injektion eines Kontrastmittels (Angiographie) die Gefäßverhältnisse am Arm des Patienten geklärt.

Die Operation erfolgt in der Regel in sog. Regionalanästhesie (Plexus Anästhesie) bei der nur der betroffene Arm betäubt wird. In Einzelfällen auch in Lokalanästhesie oder einer kurzen Vollnarkose. Meist ist es ausreichend, wenn der Patient am Tag der Operation ins Krankenhaus kommt.

Vor der Operation wird der Arm, an dem der Shunt angelegt werden soll, sorgfältig desinfiziert. Anschließend erhält der Patient Spritzen zur lokalen Betäubung der Nerven am Arm. Durch einen Hautschnitt von etwa drei cm Länge werden die Vene und die Arterie, die miteinander verbunden werden sollen, freigelegt. Für eine kurze Zeit wird der Blutfluss in diesen Gefäßen unterbunden, so dass sie aufgeschnitten werden können, ohne dass es zu heftigen Blutungen kommt. Anschließend werden Vene und Arterie aneinander genäht (anastomosiert) und der Blutfluss wieder freigegeben. Der Hautschnitt wird mit einer entsprechenden Naht verschlossen. Die Operation dauert in der Regel etwa eine halbe Stunde und ist für den Patienten wenig belastend. Die Operation kann auch ambulant durchgeführt werden, ein gewisser Nachbeobachtungszeitraum ist jedoch unerlässlich. Fäden an der Operationsnarbe werden nach etwa zehn Tagen entfernt.

Sind die Gefäßverhältnisse zu schlecht, werden Vene und Arterie nicht direkt aneinander genäht, sondern über einen Kunststoffschlauch miteinander verbunden. Solche Schläuche bestehen aus Polytetrafluorethylen-Interponaten (PTFE). Ist eine Shunt Anlage am Unterarm nicht möglich, kann auch in der Ellenbeuge oder am Oberarm ein Shunt angelegt werden, in extrem seltenen Fällen auch am Oberschenkel oder am Schlüsselbein.

Der Shunt ist nicht sofort nach der Operation für die Dialyse benutzbar, er muss sich erst entwickeln. In den Arterien fließt das Blut mit einem viel größeren Druck als in den Venen. Im Shunt wird die Vene durch ihre Verbindung mit der Arterie plötzlich einem für ihre Verhältnisse sehr hohen Druck ausgesetzt. Um diesem Druck auf Dauer standhalten zu können, muss sich die Vene verändern. Ihre Wanddicke und ihr Volumen nehmen zu, die Vene wächst und "arterialisiert". Dieser Prozess dauert mindestens zwei, in der Regel aber vier bis sechs Wochen. In dieser Zeit sollte der Shunt nach Möglichkeit nicht punktiert werden. Legt man die Hand von außen auf den Shunt, ist der hohe Druck, mit dem das Blut durch den Shunt fliesst, als ein kräftiges "Schwirren" zu spüren. Zudem ist - wie sonst nur an Arterien - ein Pulsschlag zu tasten.

Wegen der notwendigen Ausreifung des Shunts sollte die Operation rechtzeitig erfolgen, wenn abzusehen ist, dass die Nierenfunktion des Patienten allein nicht mehr ausreicht. Muss mit der Dialysebehandlung begonnen werden, bevor der Shunt punktiert werden kann, wird in der Regel ein so genannter Shaldon-Katheter in die Vena jugularis (am Hals) oder Vena subclavia (unter dem Schlüsselbein) eingeführt.

Über diesen Katheter kann dann für einen gewissen Zeitraum dialysiert werden. Das Verfahren wurde 1961 von Shaldon eingeführt und ist bis heute Standard bei der Durchführung von Akutdialysen. Allerdings besteht bei einem solchen Katheter ein hohes Risiko für Infektionen, so dass er häufig nach wenigen Wochen entfernt bzw. ersetzt werden muss.

Hat sich der Shunt gut entwickelt, kann mit seiner Punktion begonnen werden. Über eine Kanüle von etwa 1,2-1,8 mm Durchmesser fließt das Blut in den Dialysator, wird dort gereinigt und fließt dann über eine zweite, stromabwärts der ersten gelegenen Kanüle in den Körper des Patienten zurück. Nach einer Dialysebehandlung werden die Kanülen entfernt. Der Patient muss dann etwa 5 bis 15 Minuten lang die Punktionstellen mit einem Tupfer abdrücken, bis sie sich von selbst verschlossen haben. Anschließend wird ihm zur Vorsicht ein Pflaster auf diese Stellen geklebt, das er nach einigen Stunden selbst entfernen kann.

Damit der Shunt lange erhalten bleibt, sollte er sorgfältig behandelt werden. Bei der Punktion sind sehr genaue Hygienevorschriften einzuhalten. Zwischen den Dialysen ist darauf zu achten, dass der Blutfluss im Shunt nicht durch Druck von außen unterbrochen wird. Deshalb sollten keine Blutdruckmessungen am Shuntarm erfolgen, und der Shunt sollte möglichst niemals mit einer straffen Binde umwickelt werden. Blutabnahmen am Shuntarm sind zu vermeiden, da die dafür vorzunehmende Stauung mittels Stauschlauch den Blutfluss auch im Shunt behindert. Darüber hinaus besteht aufgrund des großen Drucks, mit dem das Blut im Shunt fließt, bei einer offenen Verletzung des Shunts ein hohes Verblutungsrisiko. Daher sollte der Patient mögliche Verletzungsgefahren meiden bzw. bei bestimmten Arbeiten (z.B. bei der Gartenarbeit oder im Umgang mit Messern) sehr vorsichtig sein.

Dialysepatienten leiden häufig unter einer allgemeinen Austrocknung der Haut. Deshalb sollte die Haut über dem Shunt regelmäßig mit einer Pflegecreme behandelt werden.

Der Patient sollte regelmäßig selbst fühlen, ob der Shunt noch "schwirrt", also noch gut durchblutet ist. Vor allem bei Gore-Tex-Shunts besteht durch die regelmäßigen Punktionen ein Risiko für Infektionen und Thrombenbildung (Blutpfropfbildung), die zu einem Verschluss und damit zur Unbrauchbarkeit des Shunts führen können. Liegt ein solcher Shuntverschluss vor, wird auf operativem Weg versucht, den Thrombus zu entfernen und den Shunt auf diese Weise für den Gebrauch zu retten.

Patienten, die zur Bildung von Thrombosen neigen, werden meist vorbeugend mit Medikamenten behandelt, die die Blutgerinnung hemmen, wie Acetylsalicylsäure, Heparin oder Marcumar.

Neben vermeidbaren Ursachen für einen Shuntverschluss entwickeln sich leider häufig auch Probleme mit dem Gefäßzugang, die medizinisch nicht zu beeinflussen sind. Hier ist an erster Stelle eine Verdickung der Gefäßinnenwand (Intimahyperplasie) der ableitenden Venen zu nennen, die zu einer Verengung und im fortgeschrittenen Stadium zu einem Verschluss des Blutgefäßes führt. In solchen Fällen muss meist ein neuer Shunt angelegt werden, da eine Entfernung dieser Intimahyperplasie in der Regel nur kurzfristigen Erfolg hat.

In unkomplizierten Fällen kann ein Dialyseshunt jahrelang benutzt werden. Er wird in der Regel auch nach einer möglichen Nierentransplantation belassen, also nicht zurückoperiert, für den Fall, dass der Patient gezwungen ist, später wieder an die Dialyse zurückzukehren.